Tổng quan
Gian lận y tế là hành vi trộm cắp bằng cách lừa dối
Đó là một mối quan tâm nghiêm trọng đối với toàn bộ ngành y tế. Theo ước tính từ Hiệp hội Chống Gian lận Y tế Quốc gia (một nhóm thương mại trong ngành), 3-10% số tiền người Mỹ chi cho y tế bị mất do gian lận hàng năm - đó là từ 30 tỷ đến 140 tỷ đô la mỗi năm.
Chúng ta sẽ làm gì
Chúng tôi điều tra gian lận thông qua Đơn Vị Điều Tra Đặc Biệt (SIU) của chúng tôi. Nhóm này hoạt động tích cực để giải quyết các vấn đề và lo ngại về gian lận và lạm dụng. Nhiệm vụ của SIU là ngăn chặn, phát hiện, điều tra và báo cáo gian lận. Khi thích hợp, họ cũng thu hồi tiền bị mất do gian lận và lạm dụng y tế. SIU làm việc với các hội viên và bác sĩ và phòng khám của họ để giải quyết các trường hợp gian lận và lạm dụng.
Ví dụ
Ví dụ về gian lận y tế
Khám nhiều bác sĩ
Khi các cá nhân đến nhiều bác sĩ hoặc phòng cấp cứu để lấy một số đơn thuốc cho các chất được kiểm soát
Hoán đổi danh tính
Cho phép người không có bảo hiểm sử dụng thẻ bảo hiểm của cá nhân khác
Đánh cắp danh tính
Việc sử dụng bất hợp pháp thông tin cá nhân của người khác để có được các dịch vụ y tế hoặc thuốc kê đơn
Người phụ thuộc không đủ điều kiện
Giữ nguyên vợ / chồng cũ, người phụ thuộc trước đây hoặc thậm chí không phải là thành viên gia đình trong hợp đồng bảo hiểm bảo hiểm y tế
Dịch vụ không được cung cấp
Lập hóa đơn cho các dịch vụ hoặc đơn thuốc chưa bao giờ được cung cấp hoặc phân phối
Tách rời
Lập hóa đơn thanh toán riêng cho các thủ tục và vật tư cần được nhóm lại theo một thủ tục duy nhất hoặc chi phí toàn bộ
Nâng mã
Khi một nhà cung cấp gửi yêu cầu thanh toán cho một dịch vụ, vật tư hoặc thiết bị đắt tiền hơn những gì thực tế được cung cấp
Gian lận tiếp thị từ xa
Liên quan đến các nhà cung cấp không trực tiếp tham gia vào việc chăm sóc bệnh nhân bằng cách sử dụng các nhà tiếp thị từ xa để quảng bá các sản phẩm hoặc dịch vụ y tế chi phí cao
Trình bày sai dịch vụ
Thủ tục thanh toán dưới các tên khác nhau hoặc sử dụng mã Thuật ngữ Thủ tục Hiện tại (CPT) thay thế để lấy bảo hiểm cho các dịch vụ thường không được bảo hiểm, chẳng hạn như điều trị thẩm mỹ hoặc thử nghiệm
Tiền lại quả
Khi các nhà cung cấp trao đổi tiền hoặc những vật có giá trị để giới thiệu bệnh nhân qua các dịch vụ không cần thiết về mặt y khoa hoặc không có giá trị hoặc giá trị chẩn đoán, cũng như bỏ qua các khoản đồng thanh toán và/hoặc khoản khấu trừ
Gian lận thiết bị y tế lâu bền (Thiết Bị Y Tế Lâu Bền (Durable Medical Equipment, DME))
Khi công ty Thiết Bị Y Tế Lâu Bền (Durable Medical Equipment, DME) sử dụng nhiều số điện thoại hoặc nhiều tên doanh nghiệp của nhiều nhà cung cấp để lập hóa đơn cho cả việc thuê và mua cùng một thiết bị. Họ cũng có thể lập hóa đơn cho các thiết bị hoặc vật tư mà bệnh nhân không bao giờ nhận được.
Báo cáo gian lận
Bạn có thể làm gì
Các thành viên phải luôn kiểm tra bản Giải thích về Quyền lợi (Bản giải thích về quyền lợi (Explanation of benefits, EOB) của mình để đảm bảo các khoản phí từ nhà cung cấp của bạn là chính xác.
Hãy nhận biết nhiều loại gian lận có thể xảy ra. Nếu bạn thấy điều gì đó đáng lo ngại, vui lòng trình báo.
Liên hệ
Nếu bạn nghi ngờ có gian lận, vui lòng gọi cho chúng tôi theo số 1-800-382-2000, số máy lẻ 28363, gửi báo cáo trực tuyến hoặc gửi email đến reportfraud@bluecrossmn.com.
Quý vị không cần phải cung cấp tên của mình. Nếu quý vị đang gọi sau giờ làm việc, vui lòng để lại tin nhắn.
Quý vị cũng có thể gửi thư hoặc fax:
Blue Cross and Blue Shield of Minnesota
Đơn Vị Điều Tra Đặc Biệt
P.O. Box 64560
St. Paul, MN 55164-0560
Fax: (651) 662-1099