Ký hiệu này cho biết đây là trường bắt buộc
Tôi là:
Tôi có tài liệu thích hợp đã lưu trong hồ sơ.

Vui lòng liên hệ với bộ phận Dịch vụ khách hàng bằng cách gọi đến số ở mặt sau thẻ ID hội viên của quý vị. Nếu quý vị chưa có thẻ ID hội viên, vui lòng gọi tới số 1-800-262-0823.

Phần 1: Cá nhân

Cá nhân có thông tin có thể được tiết lộ
Vui lòng nhập chính xác thông tin như thể hiện trên Thẻ ID hội viên của quý vị.

Phần 2: Thông tin sẽ được tiết lộ

Vui lòng kiểm tra bất kỳ hoặc tất cả các loại thông tin mà quý vị muốn chúng tôi tiết lộ:
(Nếu không chọn phạm vi ngày, thông tin sức khỏe từ bất kỳ ngày nào có thể được tiết lộ)

Phần 3: Ai có thể nhận thông tin của quý vị?

Thông tin này sẽ được tiết lộ để:

Phần 4: Ủy quyền

Tôi hiểu rằng tôi có thể thu hồi ủy quyền này bất kỳ lúc nào bằng cách gửi thông báo bằng văn bản về việc thu hồi của tôi cho Blue Cross và Blue Shield of Minnesota và Blue Plus. Tôi hiểu rằng việc thu hồi ủy quyền này sẽ không ảnh hưởng đến bất kỳ hành động nào mà Bên phát hành đã thực hiện dựa trên ủy quyền này trước khi nhận được thông báo thu hồi bằng văn bản của tôi. Tôi cũng hiểu rằng nếu không có sự cho phép bằng văn bản của tôi, Bên phát hành không được sử dụng hoặc tiết lộ thông tin sức khỏe của tôi vì bất kỳ lý do gì ngoại trừ những lý do được mô tả trong Thông báo về Chính sách và Thực hành Quyền riêng tư của Bên phát hành
Giấy ủy quyền này sẽ kết thúc sau một năm kể từ ngày ký biểu mẫu này trừ khi ngày hết hạn sớm hơn hoặc sự kiện cụ thể được nêu dưới đây:

Tôi hiểu rằng việc cho phép tiết lộ thông tin sức khỏe này là tự nguyện và tôi có thể từ chối ký vào giấy ủy quyền này.

Tôi hiểu rằng, nếu những người hoặc tổ chức mà tôi cho phép nhận và/hoặc sử dụng thông tin sức khỏe được bảo vệ được mô tả ở trên không phải là chương trình bảo hiểm y tế, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe được chi trả hoặc tổ chức thanh toán chăm sóc sức khỏe tuân theo luật về quyền riêng tư của thông tin sức khỏe liên bang, họ có thể tiết lộ thêm về đối tượng được bảo vệ thông tin sức khỏe và thông tin có thể không còn được bảo vệ bởi luật về quyền riêng tư của thông tin sức khỏe liên bang.

Bên phát hành, các công ty con, công ty liên kết, nhân viên, cán bộ và bác sĩ của họ theo đây không phải chịu mọi trách nhiệm pháp lý đối với việc tiết lộ thông tin ở trên trong phạm vi được chỉ định và cho phép ở đây.