Thông tin này có thể giúp quý vị hiểu chi tiết về phí bảo hiểm, quy trình và yêu cầu thanh toán để quý vị biết điều gì sẽ xảy ra khi quý vị sử dụng chương trình bảo hiểm y tế của mình.
Hiểu phí bảo hiểm và thời gian bảo hiểm (đối với các chương trình quý vị tự mua)
Nhận tiền hoàn lại khi thanh toán vượt mức
Với các chương trình dành cho cá nhân và gia đình, nếu quý vị trả vượt quá mức phí bảo hiểm, chúng tôi sẽ ghi có vào tài khoản của quý vị hoặc chúng tôi có thể gửi séc cho quý vị. Để được trợ giúp cho việc thanh toán vượt mức, quý vị có thể đăng nhập vào trang web hội viên để gửi tin nhắn an toàn hoặc gọi cho dịch vụ khách hàng theo số ở mặt sau của thẻ ID hội viên.
Để xử lý dễ dàng và thuận tiện, quý vị có thể thanh toán phí bảo hiểm trực tuyến. Tìm hiểu về thanh toán phí bảo hiểm trực tuyến.
Thời gian ân hạn cho bảo hiểm
Quý vị cần phải thanh toán phí bảo hiểm trước khi bảo hiểm bắt đầu hoặc tiếp tục. Bảo hiểm của quý vị có thể áp dụng thời gian ân hạn. Đây là thời gian mà bảo hiểm vẫn tiếp tục được duy trì dù phí bảo hiểm của quý vị cho giai đoạn sắp tới chưa được thanh toán.
Thời gian ân hạn thay đổi tùy vào hình thức mà quý vị mua chương trình của mình.
Nếu quý vị đã mua chương trình bảo hiểm y tế của mình thông qua MNsure và đang nhận các khoản thanh toán trước của tín thuế bảo phí:
Quý vị sẽ có thời gian ân hạn cho ba tháng liên tiếp nếu trước đây quý vị đã trả ít nhất một tháng phí bảo hiểm đầy đủ trong năm nhận quyền lợi. Trong thời gian ân hạn, chúng tôi sẽ chi trả cho tất cả các yêu cầu thanh toán thích hợp đối với các dịch vụ chăm sóc mà quý vị đã nhận được trong tháng đầu tiên. Yêu cầu thanh toán cho dịch vụ chăm sóc trong tháng thứ hai và thứ ba có thể không được chi trả ngay lập tức (chúng sẽ bị "treo"). Quý vị cũng có thể phải trả tiền cho các đơn thuốc trong tháng thứ hai và thứ ba của thời gian ân hạn.
Nếu chúng tôi không nhận được khoản thanh toán cho phí bảo hiểm vào cuối thời gian ân hạn ba tháng, bảo hiểm của quý vị sẽ bị hủy ngược trở lại vào ngày cuối cùng của tháng đầu tiên của thời gian ân hạn. Sau đó, quý vị có trách nhiệm chi trả cho tất cả dịch vụ chăm sóc cho quý vị từ tháng thứ hai và thứ ba của thời gian ân hạn.
Nếu quý vị đã mua một chương trình bảo hiểm y tế trực tiếp từ chúng tôi, hoặc quý vị đã mua thông qua MNsure và sẽ KHÔNG nhận các khoản thanh toán trước của tín thuế bảo phí:
Chúng tôi áp dụng thời gian ân hạn 31 ngày để thanh toán, thay vì ba tháng.
Trong cả hai trường hợp, nếu bảo hiểm của quý vị bị hủy vì không thanh toán, quý vị không thể nhận được bảo hiểm y tế dành cho cá nhân và gia đình mới một lần nữa cho đến kỳ đăng ký hàng năm tiếp theo trừ khi quý vị có một sự kiện đủ điều kiện.
Những điều cần biết trước khi nhận dịch vụ chăm sóc
Chi phí sẽ cao hơn nhiều khi quý vị nhận dịch vụ chăm sóc bên ngoài mạng lưới
Mạng lưới là một nhóm các bác sĩ, phòng khám, bệnh viện và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác mà quý vị có thể đến khám với chi phí thấp hơn. Nếu quý vị chọn đến khám với các nhà cung cấp không nằm trong mạng lưới của chương trình, quý vị có thể sẽ phải trả nhiều tiền hơn, hoặc thậm chí tất cả chi phí chăm sóc đó, vì vậy điều quan trọng là quý vị phải dùng dịch vụ trong mạng lưới của mình.
Dưới đây là một số tình huống mà chi phí đến khám tại một nhà cung cấp ngoài mạng lưới sẽ cao hơn:
- Quý vị sẽ chịu trách nhiệm cho toàn bộ khoản khấu trừ hoặc đồng bảo hiểm, thường cao hơn so với dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới.
- Quý vị sẽ trả khoản chênh lệch giữa số tiền chúng tôi sẽ hoàn trả cho nhà cung cấp và số tiền mà họ lập hóa đơn (việc này đôi khi được gọi là "thanh toán số dư"). Khoản chênh lệch mà quý vị phải trả đó sẽ không được tính vào mức tự trả tối đa của quý vị.
- Một số chương trình, bao gồm các chương trình dành cho cá nhân và gia đình hiện có ở Minnesota, không có mức tự trả tối đa cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới. Điều đó có nghĩa là chương trình của quý vị sẽ không bắt đầu thanh toán 100 phần trăm các dịch vụ được bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng ngay cả khi chi phí của quý vị rất cao. Nếu quý vị đến khám với bác sĩ hoặc cơ sở không thuộc mạng lưới của mình để tiến hành một thủ thuật tốn chi phí cao, quý vị có thể sẽ phải trả họ hàng nghìn đô la mà không được bảo hiểm của quý vị bao trả.
Hãy lưu ý kiểm tra xem các bác sĩ và cơ sở đó có nằm trong mạng lưới của quý vị không trước khi đến khám.
Đôi khi có những trường hợp ngoại lệ, chẳng hạn như các tình huống khẩn cấp. Quý vị nên kiểm tra các tài liệu của chương trình bảo hiểm y tế của mình để đảm bảo hiểu chi tiết về phạm vi bảo hiểm trong và ngoài mạng lưới.
Sự cần thiết về mặt y khoa và sự cho phép trước
Chúng tôi muốn đảm bảo rằng quý vị nhận được dịch vụ chăm sóc hợp lý, cần thiết và thích hợp - tức "cần thiết về mặt y khoa". Để làm điều đó, chúng tôi cần bác sĩ của quý vị gửi cho chúng tôi yêu cầu về sự cho phép trước.
Để xác nhận rằng chăm sóc là cần thiết về mặt y khoa, chúng tôi xem xét yêu cầu cho phép thông qua chính sách y khoa, bao gồm các hướng dẫn lâm sàng được thiết lập từ Tổ chức Y tế Thế giới, thường xuyên được các bác sĩ và y tá xem xét.
Một số điều trị có thể cần sự cho phép trước và có thể được xem xét cho sự cần thiết về mặt y khoa. Không phải tất cả các dịch vụ đều cần điều này. Hợp đồng chương trình bảo hiểm y tế của quý vị liệt kê các điều trị và thủ thuật cần sự cho phép trước.
Nếu có thể, hãy xin sự cho phép trước, trước khi quý vị nhận dịch vụ điều trị. Trong hầu hết các trường hợp, bác sĩ, là người lên lịch dịch vụ hoặc thủ thuật, sẽ xin sự cho phép trước. Nếu quý vị không có sự cho phép trước trước khi nhận dịch vụ điều trị, yêu cầu thanh toán cho việc điều trị đó có thể bị từ chối nếu sau đó lần điều trị này được thấy là không cần thiết về mặt y khoa.
Khung thời gian cho các quyết định về sự cho phép: Nói chung, các quyết định về bảo hiểm mất khoảng 10 ngày làm việc. Nếu bác sĩ tin rằng bệnh của quý vị đòi hỏi quyết định nhanh chóng, bác sĩ có thể yêu cầu xem xét nhanh.
Tìm hiểu thêm về sự cho phép trước và chính sách bảo hiểm y tế.
Ngoại lệ đối với bảo hiểm thuốc
Các chương trình bảo hiểm y tế bao gồm bảo hiểm thuốc kê đơn kết hợp với "danh mục thuốc", hoặc danh sách các loại thuốc được bảo hiểm. Không phải tất cả các loại thuốc đều được bảo hiểm.
Tìm kiếm danh sách thuốc hoặc tìm nhà thuốc. (Quý vị cần biết tên danh mục thuốc của quý vị.)
Đôi khi, nếu bác sĩ cảm thấy rằng không có thuốc được bảo hiểm đáp ứng nhu cầu của quý vị, họ có thể yêu cầu bảo hiểm xem xét trường hợp ngoại lệ này để loại thuốc này có thể được chương trình của quý vị bao trả.
Cách yêu cầu ngoại lệ: Để được xét ngoại lệ, quý vị hoặc bác sĩ của quý vị có thể điền thông tin biểu mẫu yêu cầu ngoại lệ bảo hiểm thuốc trực tuyến.
Khung thời gian cho các quyết định về ngoại lệ: Nói chung, các quyết định về bảo hiểm mất khoảng 10 ngày làm việc. Nếu việc chờ đợi một quyết định tiêu chuẩn có thể gây tác hại nghiêm trọng, quý vị có thể yêu cầu và chúng tôi sẽ xử lý nhanh cho quý vị. Để yêu cầu quyết định nhanh chóng, hãy chọn hộp "Tôi cần quyết định nhanh" trên biểu mẫu trực tuyến.
Tìm hiểu thêm về thuốc kê đơn và hiểu được các quyền lợi cho thuốc kê đơn của quý vị.
Về yêu cầu thanh toán và giải thích về quyền lợi
Gửi yêu cầu thanh toán
Nếu quý vị đến khám với một bác sĩ, bệnh viện hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác trong mạng lưới, quý vị không cần phải gửi yêu cầu thanh toán cho chúng tôi. Nhà cung cấp sẽ gửi yêu cầu thanh toán giúp cho quý vị.
Nếu quý vị đến khám với một bác sĩ, bệnh viện hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác ngoài mạng lưới, quý vị cần phải gửi một trong những biểu mẫu yêu cầu thanh toán này cho chúng tôi trong thời hạn được ghi trong hợp đồng của quý vị.
Các chương trình khác nhau có thể sử dụng các biểu mẫu yêu cầu thanh toán khác nhau. Mỗi biểu mẫu có hiển thị thông tin quý vị cần cung cấp cùng với biểu mẫu đó, cùng với thông tin liên hệ để quý vị gửi biểu mẫu theo các phương thức: thư, fax hoặc email.
Nếu quý vị có thắc mắc về yêu cầu thanh toán, vui lòng gọi cho dịch vụ khách hàng theo số ở mặt sau thẻ ID hội viên hoặc đăng nhập vào trang web hội viên và gửi tin nhắn bảo mật.
Về các yêu cầu thanh toán bị từ chối sau khi đã được thanh toán: Tuy rất hiếm, nhưng có thể xảy ra trường hợp yêu cầu thanh toán bị từ chối sau khi đã được thanh toán ("hồi tố"). Nếu điều này xảy ra, quý vị có trách nhiệm thanh toán cho bác sĩ của mình các chi phí chăm sóc mà quý vị đã nhận được.
Yêu cầu thanh toán có thể bị từ chối như thế nào và làm thế nào quý vị có thể tránh điều này?
- Điều này có thể xảy ra nếu quý vị chưa trả phí bảo hiểm cho thời gian quý vị đã nhận dịch vụ chăm sóc, vì vậy quý vị hãy lưu ý trả phí bảo hiểm đúng hạn.
- Điều này có thể xảy ra nếu chúng tôi đã có sai sót và trả vượt mức cho nhà cung cấp - trong trường hợp chúng tôi đã trả phần chi phí mà đáng ra đó là trách nhiệm của quý vị, quý vị sẽ phải trả phần chi phí của mình cho nhà cung cấp.
Tìm hiểu về theo dõi yêu cầu thanh toán trực tuyến và tóm tắt về các yêu cầu thanh toán.
Bản giải thích về quyền lợi
Sau khi quý vị sử dụng các quyền lợi của chương trình bảo hiểm y tế của mình và chúng tôi nhận được yêu cầu thanh toán từ nhà cung cấp của quý vị, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị Bản giải thích về quyền lợi (Explanation of Benefits, viết tắt là EOB). EOB không phải là hóa đơn, nhưng sẽ giúp quý vị theo dõi một số thông tin quan trọng, bao gồm:
- Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà quý vị đã nhận được
- Chương trình bảo hiểm y tế đã trả cho nhà cung cấp của quý vị bao nhiêu tiền
- Quý vị nợ nhà cung cấp bao nhiêu tiền cho dịch vụ chăm sóc của mình
Tìm hiểu thêm về EOB và cách đọc.
Phối hợp các quyền lợi
Nếu quý vị, vợ hoặc chồng hoặc người phụ thuộc được bảo hiểm của quý vị được bảo hiểm bởi nhiều hơn một chương trình bảo hiểm y tế, chúng tôi sẽ làm việc với chương trình khác của quý vị để phối hợp thanh toán cho chi phí của quý vị theo từng chương trình.
Quý vị cần giúp đỡ?