Các dịch vụ y tế cần sự cho phép trước

Cho phép trước là gì?

Cho phép trước, đôi khi được gọi là chứng nhận trước, là cách Blue Cross and Blue Shield of Minnesota đảm bảo phương pháp điều trị mà bác sĩ chỉ định là cần thiết về mặt y khoa và giúp đảm bảo quý vị đang nhận được chăm sóc thích hợp.

• Chúng tôi sử dụng các hướng dẫn lâm sàng đã được xác lập để xác nhận sự cần thiết về mặt y khoa khi chương trình bảo hiểm y tế của quý vị yêu cầu sự cho phép trước
• Các dịch vụ cần sự cho phép trước có thể khác nhau tùy thuộc vào loại chương trình bảo hiểm y tế mà quý vị đang có

Nếu không có sự cho phép trước:

• Dịch vụ có thể không được bao trả
• Quý vị có thể phải chi trả toàn bộ chi phí chăm sóc của mình

Tại sao sự cho phép trước lại quan trọng? 

• Cho phép trước, đôi khi được gọi là chứng nhận trước, là cách Blue Cross đảm bảo phương pháp điều trị mà bác sĩ chỉ định là cần thiết về mặt y khoa và giúp đảm bảo quý vị đang nhận được chăm sóc thích hợp.
• Bất cứ khi nào có thể, hãy lấy sự cho phép trước trước khi tiếp nhận điều trị hoặc kiểm tra xem bác sĩ của quý vị đã nhận được chấp thuận hay chưa. Nếu quý vị không được chấp thuận trước khi thực hiện dịch vụ, quý vị có thể phải trả chi phí

Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào cần cho phép trước?

• Không phải dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào cũng cần cho phép trước. Cần có sự cho phép trước đối với nhiều dịch vụ, thủ thuật, thuốc theo toa và thiết bị y tế khác nhau
• Vui lòng gọi cho dịch vụ khách hàng của Blue Cross nếu có bất kỳ câu hỏi nào về cho phép trước

Xem liệu dịch vụ của quý vị có cần sự cho phép trước hay không

Dịch vụ nào có thể cần đánh giá cho phép trước? 

Dưới đây là các ví dụ về một số thủ thuật yêu cầu sự cho phép trước, tùy thuộc vào các quyền lợi mà quý vị có. Đây không phải là một danh sách đầy đủ và thay đổi thường xuyên, vì vậy điều quan trọng là phải đảm bảo rằng dịch vụ của quý vị được bao trả trước khi nhận dịch vụ chăm sóc.

• Tim mạch (các dịch vụ về cắt bỏ, kiểm tra gắng sức, chụp hình nâng cao, chẩn đoán và thiết bị cấy ghép)
• Nội khoa ung thư (hóa trị và các thuốc đặc hiệu hỗ trợ điều trị chẩn đoán ung thư tích cực)
• Phòng thí nghiệm phân tử (xét nghiệm gen ung thư vú (BRCA), xét nghiệm nhiễm sắc thể thai nhi, bệnh học phân tử)
• Cơ xương (tiêm cột sống để giảm đau; phẫu thuật đầu gối, hông và vai; các thủ thuật hợp nhất)
• Xạ trị (thủ thuật phẫu thuật như cắt bỏ vú; thủ thuật bức xạ như 3D CRT và IMRT; phẫu thuật hoặc xạ trị điều trị ung thư)
• Chụp hình X quang nâng cao (MRI, MRA, PET, CT và Nghiên cứu hạt nhân)
• Ngủ (nghiên cứu giấc ngủ, máy móc và vật tư; kiểm tra chứng ngưng thở)
• Các dịch vụ cấy ghép
• Một số thủ thuật phẫu thuật 
• Một số đánh giá và điều trị sức khỏe hành vi
• Một số loại thuốc bao gồm thuốc tiêm và liệu pháp tiêm tĩnh mạch
• Vật tư cho bộ phận giả 
• Một số thiết bị và dụng cụ y tế bao gồm ôxy và xe lăn
• Một số dịch vụ có thể yêu cầu sự cho phép trước để tiếp tục nhận dịch vụ sau một số lần thăm khám ấn định, chẳng hạn như châm cứu và thăm khám sức khỏe tại nhà

Xem các danh sách bên dưới để biết thêm chi tiết và cũng có dịch vụ khách hàng Blue Cross để giúp quý vị. 

Các danh sách cần sự cho phép trước:

Quý vị cũng có thể xem lại một danh sách các dịch vụ cần sự cho phép trước. Quý vị xác định danh sách sẽ sử dụng theo loại chương trình bảo hiểm y tế mà quý vị có. Xin lưu ý rằng các danh sách này thay đổi thường xuyên và tốt nhất là quý vị nên gọi cho dịch vụ khách hàng để đảm bảo.

• Các chương trình thương mại (bảo hiểm quý vị tự mua hoặc nhận thông qua chủ lao động)
• Các chương trình Medicare Advantage (PPO)
• Chương trình Cost Platinum Blue^SM Medicare
• Minnesota Health Care Programs - MHCP (Gia đình và trẻ em (PMAP), MNCare, MSC+)
• Minnesota Senior Health Options (MSHO)
• Chương trình dành cho nhân viên của liên bang (Danh sách y tế nằm trong tập tài liệu chương trình quyền lợi dịch vụ)

Tôi lấy sự cho phép trước bằng cách nào?

Đôi khi văn phòng bác sĩ của quý vị nộp xin sự cho phép trước cho quý vị. Đôi khi quý vị cần phải tự yêu cầu. Xin vui lòng gọi cho dịch vụ khách hàng theo số ở mặt sau của thẻ ID hội viên của quý vị để được giúp đỡ.

Quý vị sẽ nhận được một lá thư qua đường bưu điện cho biết liệu sự cho phép trước đã được chấp thuận, bị từ chối hoặc nếu cần thêm thông tin từ bác sĩ của quý vị. Nếu quý vị chưa nhận được thư trước khi nhận dịch vụ y tế theo lịch của mình, vui lòng gọi cho dịch vụ khách hàng của Blue Cross và chúng tôi có thể kiểm tra trạng thái của yêu cầu. 

Quý vị sử dụng các nguyên tắc nào?

Blue Cross and Blue Shield of Minnesota sử dụng các nguyên tắc dựa trên bằng chứng của Tổ chức Y tế Thế giới để đưa ra quyết định về sự cho phép trước. Các bác sĩ và y tá đã đăng ký thường xuyên xem xét các nguyên tắc này.

Tại sao chương trình của tôi không chi trả cho một phương pháp điều trị nếu bác sĩ của tôi khuyến nghị?

Chương trình bảo hiểm y tế của quý vị chỉ bao trả các dịch vụ y tế và nguồn tiếp liệu cần thiết về mặt y khoa.

"Cần thiết về mặt y khoa" có nghĩa là quý vị cần dịch vụ hoặc nguồn tiếp liệu chăm sóc sức khỏe để ngăn ngừa, chẩn đoán hoặc điều trị:

• Ốm đau
• Chấn thương
• Bệnh
• Bệnh hoặc các triệu chứng của bệnh

Dịch vụ hoặc nguồn tiếp liệu cũng phải đáp ứng các tiêu chuẩn được chấp nhận về y học. Nếu tình trạng của quý vị gây ra các triệu chứng có hại hoặc tác dụng phụ, thì chương trình của quý vị coi đó là cần thiết về mặt y khoa để điều trị chúng.

Chương trình bảo hiểm y tế của quý vị có thể không bao trả một số dịch vụ và nguồn tiếp liệu mà bác sĩ của quý vị khuyến nghị.

Để biết chương trình của quý vị chi trả những gì, hãy kiểm tra các tài liệu về chương trình bảo hiểm y tế của quý vị hoặc gọi đến số ở mặt sau thẻ ID hội viên của quý vị.

Tôi vẫn có thể được điều trị nếu chương trình của tôi không bao trả?

Nếu chương trình bảo hiểm y tế của quý vị không chi trả cho việc điều trị, hoặc nếu Blue Cross từ chối khoản bao trả, quý vị có thể chọn nhận dịch vụ và tự thanh toán. Nói chuyện với bác sĩ của quý vị để biết quý vị sẽ cần phải trả bao nhiêu cho bất kỳ dịch vụ nào mà chương trình của quý vị không bao trả. 

• Xem chính sách y tế

Tôi có cần giấy giới thiệu để khám bác sĩ chuyên khoa không?

Việc quý vị có cần giấy giới thiệu để khám bác sĩ chuyên khoa hay không tùy thuộc vào chương trình của quý vị. Một số chương trình cho phép quý vị gặp bất kỳ bác sĩ hoặc bác sĩ chuyên khoa nào trong mạng lưới chương trình của quý vị mà không cần giấy giới thiệu.  Nếu quý vị gặp bác sĩ hoặc bác sĩ chuyên khoa không có trong mạng lưới chương trình của quý vị, quý vị có thể phải trả thêm tiền. Để tìm bác sĩ hoặc bác sĩ chuyên khoa trong mạng lưới của quý vị, hãy sử dụng công cụ Tìm bác sĩ. Đăng nhập hoặc chọn tên mạng lưới của quý vị để đảm bảo rằng quý vị đang tìm kiếm đúng mạng lưới.

Nếu quý vị gặp bác sĩ chuyên khoa mà không có giấy giới thiệu, hãy đảm bảo thông báo cho bác sĩ chăm sóc chính của quý vị. Thông tin này sẽ giúp bác sĩ của quý vị cung cấp dịch vụ chăm sóc tốt nhất có thể.

Giấy giới thiệu bao gồm những gì?

Giấy giới thiệu thường bao gồm lần khám tại phòng khám và bất kỳ xét nghiệm nào mà bác sĩ của quý vị có thể yêu cầu, như chụp X-quang hoặc xét nghiệm máu và nước tiểu. Các dịch vụ khác, như chích ngừa hoặc tiểu phẫu ngoài da, có thể yêu cầu sự cho phép trước.

Quan trọng:Để tìm hiểu những dịch vụ nào yêu cầu sự cho phép trước, hãy kiểm tra tài liệu chương trình bảo hiểm y tế của quý vị hoặc gọi đến số ở mặt sau thẻ ID hội viên của quý vị.

Tôi có thể kháng cáo một quyết định không?

Có, quý vị có quyền kháng cáo một quyết định về sự cho phép trước. Đọc thêm bên dưới về các kháng cáo liên quan đến sự cho phép trước. Để kháng cáo, hãy xem khiếu nại và kháng cáo.

Tôi kháng cáo một quyết định như thế nào?

Quý vị hoặc bác sĩ hoặc người chăm sóc thay mặt quý vị có thể yêu cầu kháng cáo.

Quý vị có thể bắt đầu kháng cáo theo một trong hai cách:

• Gọi đến số ở mặt sau thẻ ID hội viên của quý vị
• Gửi kháng cáo bằng văn bản qua đường bưu điện

Tôi bao gồm những gì trong kháng cáo?

• Tên, địa chỉ và số ID hội viên của quý vị
• Các lý do mà quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi
• Bằng chứng giải thích lý do tại sao chúng tôi nên chấp thuận kháng cáo của quý vị, bao gồm bệnh án, thư từ bác sĩ của quý vị và thông tin liên quan khác. Gọi cho bác sĩ của quý vị nếu quý vị cần thông tin này hoặc yêu cầu bác sĩ của quý vị gửi đơn kháng cáo cho quý vị

Nếu bác sĩ hoặc người chăm sóc của quý vị hành động thay mặt quý vị, quý vị phải ký vào mẫu ủy quyền cho phép chúng tôi tiết lộ thông tin cá nhân của quý vị cho đại diện của quý vị. Quý vị có thể hoàn tất ủy quyền tiết lộ thông tin sức khỏe trực tuyến.

Khi nào tôi cần gửi kháng cáo của tôi?

• Chúng tôi phải nhận được đơn kháng cáo của quý vị trong vòng 180 ngày kể từ khi quý vị nhận được thư từ chối từ chúng tôi. Nếu chúng tôi từ chối sự cho phép trước, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị và bác sĩ của quý vị một lá thư từ chối
• Trong hầu hết các trường hợp, Blue Cross sẽ hoàn tất các quyết định về kháng cáo trong 15 ngày. Tất cả các quyết định về kháng cáo sẽ được đưa ra trong vòng 30 ngày

Điều gì sẽ xảy ra nếu yêu cầu của tôi là khẩn cấp?

Nếu quý vị cần đẩy nhanh kháng cáo của mình, hãy gọi số ở mặt sau thẻ ID hội viên của quý vị. Nếu yêu cầu của quý vị đạt điều kiện, chúng tôi sẽ đưa ra quyết định và thông báo cho quý vị và bác sĩ của quý vị trong vòng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị.

Thông thường, một tình huống khẩn cấp nếu sức khỏe của quý vị đang gặp nguy hiểm nghiêm trọng hoặc quý vị sẽ bị đau dữ dội mà không thể kiểm soát được trong khi chờ đợi quyết định.

Nếu yêu cầu của quý vị đạt điều kiện là khẩn cấp, quý vị cũng có thể yêu cầu kháng cáo bên ngoài thông qua một Tổ chức Đánh giá Độc lập. Để biết thêm thông tin về các quyền kháng cáo của quý vị, hãy xem các tài liệu chăm sóc sức khỏe của quý vị hoặc gọi đến số ở mặt sau thẻ ID hội viên của quý vị.

Nếu quý vị muốn bắt đầu quy trình kháng cáo, hãy xem hướng dẫn về khiếu nại và kháng cáo.

Làm cách nào để tôi lấy được bộ hồ sơ của mình?

Để yêu cầu một bản photo miễn phí của tất cả các tài liệu mà chúng tôi sử dụng để quyết định về kháng cáo của quý vị, hãy gọi số ở mặt sau thẻ ID hội viên của quý vị. Quý vị cũng có thể yêu cầu một danh sách các mã chẩn đoán và điều trị mà chúng tôi sử dụng.