Mẫu đơn dành cho hội viên

Dưới đây là một số biểu mẫu phổ biến mà quý vị có thể cần sử dụng cho chương trình của quý vị.

Quan trọng: Một số chương trình bảo hiểm y tế có biểu mẫu tùy chỉnh không được liệt kê trên trang này. Nếu quý vị có thắc mắc về biểu mẫu mà quý vị cần, hãy gọi tới số điện thoại của bộ phận dịch vụ khách hàng ở mặt sau thẻ ID hội viên.

Cần các biểu mẫu hay tài liệu Medicare nào?

Xem các biểu mẫu của Medicare, bao gồm biểu mẫu yêu cầu thanh toán và mẫu đơn ghi danh, cùng với tài liệu của chương trình, bao gồm danh bạ nhà cung cấp, tổng quan quyền lợi, v.v.

Xem tất cả các biểu mẫu và tài liệu Medicare

Biểu mẫu y tế

Biểu mẫu khác

  • Mẫu yêu cầu thanh toán Chương trình nha khoa (PDF) - Yêu cầu bảo hiểm nha khoa của quý vị bồi hoàn cho các dịch vụ chăm sóc nha khoa đủ điều kiện mà quý vị đã nhận được. (Mẫu này dành cho các hội viên có chương trình nha khoa tách biệt với chương trình bảo hiểm y tế của quý vị.)
  • Mẫu yêu cầu thanh toán chương trình nhãn khoa - Yêu cầu bảo hiểm nhãn khoa của quý vị bồi hoàn cho các dịch vụ chăm sóc mắt đủ điều kiện mà quý vị đã nhận.
  • Quý vị đang tìm mẫu bồi hoàn xét nghiệm COVID-19 tại nhà không cần kê đơn? Xem phần "thuốc kê đơn và nhà thuốc".

Tìm thông tin và biểu mẫu thuốc kê đơn, chẳng hạn như biểu mẫu yêu cầu thanh toán và danh mục thuốc, trên  trang web Prime Therapeutics. Quý vị sẽ được hỏi một số câu hỏi để trang web có thể xác định bộ biểu mẫu sẽ hiển thị cho quý vị.

Quan trọng: Nếu bảo hiểm thuốc kê đơn của quý vị không phải của Blue Cross (thông qua bên quản lý quyền lợi nhà thuốc của chúng tôi, Prime Therapeutics), vui lòng liên hệ với bộ phận quản lý quyền lợi nhà thuốc của quý vị để biết các biểu mẫu quý vị cần.

Nếu quý vị muốn khiếu nại hoặc nộp đơn kháng nghị về một mẫu yêu cầu thanh toán đã bị từ chối, hãy bắt đầu bằng cách gọi cho bộ phận dịch vụ khách hàng theo số ở mặt sau trên thẻ ID hội viên của quý vị. Họ cũng có thể giúp xác định biểu mẫu nào dành cho chương trình bảo hiểm y tế của quý vị. Tìm hiểu thêm về cách nộp đơn khiếu nại hoặc kháng nghị.

Lưu ý: Nếu quý vị nhận bảo hiểm từ chương trình của chủ lao động, có thể quý vị sẽ cần biểu mẫu khác hoặc cách thức khác để thêm thành viên vào phạm vi bảo hiểm của quý vị. Vui lòng liên lạc với chủ hãng sở.