Bằng việc hoàn thành Đơn đăng ký này, tôi hiểu rằng tôi sẽ gửi yêu cầu đăng ký thực tế và tôi đồng ý như sau:

• Chữ ký của tôi trên Đơn đăng ký này cho biết tôi đã đọc và hiểu đầy đủ các tuyên bố sau đây khi nộp đơn đăng ký bảo hiểm nha khoa/nhãn khoa thông qua Blue Cross and Blue Shield of Minnesota (Blue Cross).
• Tôi hiểu và đồng ý rằng bảo hiểm, nếu được chấp thuận, sẽ bắt đầu như được chỉ định trên trang 4. Tôi cho phép Blue Cross sử dụng thông tin từ séc của mình để thực hiện chuyển tiền điện tử một lần từ tài khoản của tôi hoặc xử lý thanh toán dưới dạng giao dịch séc. Khi Blue Cross sử dụng thông tin từ séc của tôi để thực hiện chuyển tiền điện tử, tiền có thể được rút khỏi tài khoản của tôi ngay trong cùng ngày Blue Cross nhận được séc của tôi và tôi sẽ không nhận lại séc từ tổ chức tài chính của mình.
• Tôi hiểu rằng bảo hiểm sẽ được cung cấp theo hợp đồng cá nhân. Tôi hiểu rằng Blue Cross không cấp bảo hiểm cá nhân thông qua chủ lao động. Blue Cross không chịu trách nhiệm cho bất kỳ hành động nào do một chủ lao động thực hiện dẫn đến việc bảo hiểm này được coi là bảo hiểm nhóm theo pháp luật của tiểu bang hoặc liên bang. Chủ lao động hoàn toàn chịu trách nhiệm cho bất kỳ phát hiện nào như vậy.
• Vì mục đích thu thập thông tin liên quan đến Đơn đăng ký này, việc khôi phục hoặc thay đổi quyền lợi bảo hiểm, bản phát hành này có hiệu lực trong khi tôi được bảo hiểm liên tục với Blue Cross. Tôi có quyền nhận được một bản của bất kỳ bản phát hành nào có chữ ký của tôi.
• Blue Cross chủ yếu dựa vào thông tin được cung cấp và tiết lộ đầy đủ thông tin được trình bày trong Đơn đăng ký này để đưa ra quyết định có chấp nhận người đăng ký và/hoặc người phụ thuộc được liệt kê trong Đơn đăng ký bảo hiểm này hay không. Tôi thừa nhận tầm quan trọng của việc cung cấp thông tin chính xác và đầy đủ. Tôi thừa nhận tôi phải trả lời tất cả các câu hỏi trong Đơn đăng ký, ngay cả khi tôi và/hoặc (những) người phụ thuộc được liệt kê trong Đơn đăng ký này hiện có bảo hiểm hoặc trước đây đã có bảo hiểm với Blue Cross. Tôi hiểu rằng tôi phải là cư dân thường trú của Minnesota để đủ điều kiện nhận bảo hiểm này và tôi chứng thực rằng kể từ ngày hiệu lực của hợp đồng của tôi, tôi là cư dân thường trú của Minnesota và đủ điều kiện nhận bảo hiểm này. Tôi cũng hiểu rằng nếu chứng thực này được xác định là không đúng sự thật, Blue Cross sẽ hủy bỏ hợp đồng và bảo hiểm của tôi, và sẽ không có yêu cầu thanh toán nào được thanh toán. Tôi tiếp tục chứng thực rằng tôi không được khuyến khích hoặc nhận lời khuyên đăng ký bảo hiểm này liên quan đến bất kỳ đề nghị nào của một bên thứ ba không đủ điều kiện (được mô tả tại trang 1) để thanh toán trực tiếp hoặc gián tiếp tất cả hoặc một phần phí bảo hiểm hoặc chia sẻ chi phí của tôi.
• Tôi xác nhận rằng tôi không được khuyến khích hoặc tư vấn nộp đơn xin bảo hiểm này liên quan đến bất kỳ đề nghị nào của bên thứ ba không đủ điều kiện để trực tiếp hoặc gián tiếp thanh toán toàn bộ hoặc một phần phí bảo hiểm hoặc chia sẻ chi phí của tôi.
• Tôi đồng ý thông báo cho Blue Cross ngay lập tức về bất kỳ thay đổi nào trong thông tin đăng ký của tôi hoặc người phụ thuộc của tôi trong khoảng từ ngày của Đơn này đến ngày bảo hiểm có hiệu lực. Việc không thông báo cho Blue Cross về bất kỳ thay đổi nào trong thông tin có trong Đơn đăng ký này có thể dẫn đến việc từ chối các khiếu nại, hủy bỏ hợp đồng, ban hành bản sửa đổi hợp đồng hoặc điều chỉnh phí bảo hiểm.
• Bằng việc cung cấp địa chỉ email, tôi đồng ý nhận các tài liệu liên lạc và tiếp thị liên quan đến chương trình tôi đã chọn và các sản phẩm do Blue Cross và các chi nhánh của Blue Cross cung cấp. Tôi có thể hủy đăng ký hoặc thay đổi địa chỉ email của mình bất kỳ lúc nào bằng cách làm theo các hướng dẫn có trong mỗi email liên lạc.
• Bằng việc cung cấp số điện thoại, tôi hoàn toàn đồng ý chấp nhận và nhận các tài liệu liên lạc và tiếp thị liên quan đến chương trình tôi đã chọn và các sản phẩm được cung cấp bởi Blue Cross và các chi nhánh, qua tin nhắn văn bản hoặc cuộc gọi thoại tới thiết bị di động của tôi và (các) số điện thoại di động mà tôi đã cung cấp.
  • LƯU Ý: Không thể đảm bảo việc gửi email và tin nhắn văn bản là an toàn hoặc không có lỗi vì thông tin có thể bị chặn, bị hỏng, mất, bị phá hủy, đến muộn hoặc không đầy đủ hoặc chứa virus. Với tư cách là người nhận email hoặc tin nhắn văn bản từ một email hoặc thiết bị không an toàn, Blue Plus không chịu trách nhiệm pháp lý đối với bất kỳ lỗi hoặc thiếu sót nào trong nội dung của email hoặc tin nhắn văn bản, phát sinh từ quá trình truyền email hoặc tin nhắn văn bản.
• Theo yêu cầu, tôi đồng ý cung cấp thêm thông tin cần thiết liên quan đến tính đủ điều kiện của bất kỳ (những) người phụ thuộc nào đang đăng ký bảo hiểm. Tôi đã đọc các hướng dẫn, tuyên bố và câu trả lời ở trên và coi những thông tin này là đúng và đầy đủ với kiến thức và niềm tin tốt nhất của tôi. Tôi hiểu rằng tính đủ điều kiện đăng ký của tôi hoặc những người phụ thuộc của tôi và bảo hiểm cho các quyền lợi thuộc bảo hiểm nha khoa hoặc nhãn khoa này có thể phải trải qua thời gian ngừng hoạt động. Bảo hiểm nha khoa cũng có thể phải chờ một thời gian. Tôi hiểu và đồng ý Blue Cross sẽ hành động dựa trên thông tin tôi đã cung cấp trên Đơn đăng ký này, điều này ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả năng đủ điều kiện đăng ký và có thể dẫn đến việc từ chối yêu cầu thanh toán, hủy bỏ hợp đồng, cấp sửa đổi hợp đồng hoặc điều chỉnh phí bảo hiểm.
• Tôi hiểu và đồng ý rằng việc thanh toán yêu cầu bồi hoàn không loại trừ quyền của Blue Cross trong việc từ chối các yêu cầu bồi thường trong tương lai hoặc thực hiện bất kỳ hành động nào mà Blue Cross cho là phù hợp, bao gồm cả việc tìm cách hoàn trả các yêu cầu bồi thường đã thanh toán. Tôi hiểu rằng Blue Cross cũng có thể tìm cách hủy hợp đồng trong trường hợp gian lận và cố ý trình bày sai sự thật.
• Tôi hiểu rằng Thỏa thuận này được gia hạn hàng năm. Tôi thừa nhận rằng khoản thanh toán phí bảo hiểm đầu tiên của tôi phải đến hạn vào ngày đến hạn được in trên hóa đơn đầu tiên của tôi. Tôi hiểu rằng việc không thanh toán trước ngày đến hạn này sẽ dẫn đến việc đơn đăng ký của tôi bị vô hiệu. Tôi hiểu rằng các khoản thanh toán trước cho số tiền sẽ được ghi có vào các khoản thanh toán trong tương lai của tôi. Tôi hiểu rằng khoản thanh toán của tôi phải được nhận và xử lý đầy đủ trước khi yêu cầu thanh toán có thể được thanh toán cho bất kỳ dịch vụ đủ điều kiện nào tôi đã nhận được. Tôi thừa nhận rằng nếu các khoản thanh toán phí bảo hiểm tiếp theo của tôi không được nhận trong thời gian ân hạn của chương trình, chương trình của tôi sẽ bị chấm dứt.

• Đối với bảo hiểm nha khoa, quý vị có thể thanh toán trước phí bảo hiểm chương trình nha khoa hàng tháng cho Blue Cross. Nếu thuận tiện, quý vị có thể trả nhiều hơn số tiền hàng tháng của mình. Chúng tôi sẽ áp dụng số tiền dư hàng tháng trong năm lịch.
• Để được bảo hiểm nhãn khoa, quý vị phải thanh toán phí bảo hiểm cho chương trình nhãn khoa hàng năm của mình.
• Chúng tôi phải nhận được và xử lý khoản thanh toán phí bảo hiểm đầy đủ của quý vị trước khi chúng tôi có thể thanh toán cho các yêu cầu thanh toán cho bất kỳ dịch vụ đủ điều kiện nào mà quý vị nhận được. Nếu chúng tôi không nhận được khoản thanh toán phí bảo hiểm của quý vị trong thời gian ân hạn của chương trình, chương trình của quý vị sẽ bị chấm dứt. Ngày chấm dứt sẽ là tháng cuối cùng mà chúng tôi nhận được khoản thanh toán theo yêu cầu của quý vị. Yêu cầu thanh toán cho các dịch vụ đủ điều kiện sẽ không được xử lý trừ khi phí bảo hiểm hiện tại của quý vị đã được thanh toán đầy đủ.

Nếu Đơn đăng ký này được hoàn thành dưới dạng đơn đăng ký điện tử hoặc trực tuyến, cả hai bên đồng ý thực hiện giao dịch này theo phương thức điện tử.